Приложение №3 к Административному регламенту icon

Приложение №3 к Административному регламенту




НазваниеПриложение №3 к Административному регламенту
Дата конвертации18.02.2013
Размер50.19 Kb.
ТипДокументы
источник




Приложение № 3

к Административному регламенту


предоставления муниципальной услуги

«Предоставление путевок для отдыха и оздоровления детей в лагерях с дневным пребыванием в период школьных каникул на территории Кушвинского городского округа»





В _________МКОУ ДОД ДДТ ______________________

(наименование Учреждения)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя

(законного представителя) ребенка)

проживающего ____________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_______________________________________________________


_______________________________________________________

(место работы, должность)


_______________________________________________________


_______________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем, когда выдан)


_______________________________________________________


Заявление


Прошу предоставить путевку для моего ребенка ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

в лагерь с дневным пребыванием ______________________________________________________ на период ____________________________________________________________________________________________.

(указать месяц календарного года)

  1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: да/нет (нужное подчеркнуть)_________________________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие)

2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: да/ нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие)

3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из многодетных семей: да/нет (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие)

  1. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: да/ нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________

(наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации по Свердловской области, которым назначена пенсия)

5. Являюсь получателем пособия по безработице: да/нет (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________

(наименование центра занятости по Свердловской области, которым назначено пособие)

Я,___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций); 5)серия, номер и дата выдачи паспорта; 6) место работы, должность.

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.

К заявлению прилагаются документы:

1._________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________________


Дата ________________


Подпись ___________________






Приложение № 3
^

к Административному регламенту


предоставления муниципальной услуги

«Предоставление путевок для отдыха и оздоровления детей в лагерях с дневным пребыванием в период школьных каникул на территории Кушвинского городского округа»





В _________МКОУ ДОД ДДТ ______________________

(наименование Учреждения)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя

(законного представителя) ребенка)

проживающего ____________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_______________________________________________________


_______________________________________________________

(место работы, должность)


_______________________________________________________


_______________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем, когда выдан)


_______________________________________________________


Заявление


Прошу предоставить путевку для моего ребенка ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

в лагерь с дневным пребыванием ______________________________________________________ на период ____________________________________________________________________________________________.

(указать месяц календарного года)

1.Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие)

2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: да/ нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие)

3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из многодетных семей: да/нет (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения, которым назначено пособие)

4.Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: да/ нет (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________

(наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации по Свердловской области, которым назначена пенсия)

5. Являюсь получателем пособия по безработице: да/нет (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________

(наименование центра занятости по Свердловской области, которым назначено пособие)

Я,___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций); 5)серия, номер и дата выдачи паспорта; 6) место работы, должность.

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.

К заявлению прилагаются документы:

1._________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________________


Дата ________________


Подпись ___________________



Похожие:

Приложение №3 к Административному регламенту iconПриложение №2 к Административному регламенту

Приложение №3 к Административному регламенту iconПриложение n 2 к Административному регламенту
И. о директора Муниципального общеобразовательного учреждения Дровнинской средней общеобразовательной школы
Приложение №3 к Административному регламенту iconПриложение 1 к Административному регламенту
«Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма»
Приложение №3 к Административному регламенту iconПриложение 2
Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Приём заявлений, документов, а также постановка граждан на учет...
Приложение №3 к Административному регламенту iconПриложение №2 к Административному регламенту
С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, основными образовательными...
Приложение №3 к Административному регламенту iconПриложение №1 к Административному регламенту
«Выдача документов (единого жилищного документа, копии финансово-лицевого счета, выписки из домовой книги, карточки учета собственника...
Приложение №3 к Административному регламенту iconПринято на заседании Управляющего Совета Председатель Совета Ю. В. Николаева
Комитет образования администрации Кировского муниципального района (приложение 1 к регламенту). Ответственным исполнителем муниципальной...
Приложение №3 к Административному регламенту iconЕжедневная форма представления данных по иммунизации против гриппа по административному округу г. Москвы за 2012 года
Ежедневная форма представления данных по иммунизации против гриппа по административному округу г. Москвы за 2012 года (с нарастающим...
Приложение №3 к Административному регламенту iconГосударственное казенное учреждение Краснодарского края Центр оценки качества образования
Гиа-9 для рассмотрения на классных часах с выпускниками 9-х классов (приложение 1) и родительских собраниях (приложение 2), шаблоны...
Приложение №3 к Административному регламенту iconГосударственное казенное учреждение Краснодарского края Центр оценки качества образования
Гиа-9 для рассмотрения на классных часах с выпускниками 9-х классов (приложение 1) и родительских собраниях (приложение 2), шаблоны...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©sov.opredelim.com 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы